■基本入力項目
※必須 氏名(全角)
Your name
※必須 フリガナ(全角)
Assumed name
※必須 電話番号(半角)
Phone number
※必須 メールアドレス(半角)
E-mail address
ご依頼内容
Request contents
ご依頼方法
How to Request
☆その他（お問い合わせ記入欄）
■修理希望のお客様追加入力項目　※修理のご希望のお客様は下の項目から選んでください。
ガラスの色
Color
※必須 ご依頼機種（該当項目複数可）※1項目以上に必ずチェックしてください。
iPhone
iPad
iPod
iPod nano
iPod classic/video
※必須 ☆修理内容（該当項目複数可） ※該当の場合は、1項目以上に必ずチェックを入れてください。
■ご来店のお客様追加入力項目　※ご来店修理・カスタムのご希望のお客様は下の項目から選んでください。
ご予約日
Appointment date

ご希望時間

※同時間帯に予約が集中した場合は、ご希望に添えない場合がございます。
その場合には、担当者からご連絡させて頂きます。何卒、ご理解頂けますようお願い申し上げます。
　ご希望店舗※ご来店の場合
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■宅配便・郵送のお客様追加入力項目　※宅配便・郵送修理・カスタムのご希望のお客様は下の項目から選んでください。
郵便番号(半角)
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