■基本入力項目
※必須 氏名(全角)
Your name
※必須 フリガナ(全角)
Assumed name
※必須 電話番号(半角)
Phone number
※必須 メールアドレス(半角)
E-mail address
ご依頼内容
Request contents
ご依頼方法
How to Request
☆その他（お問い合わせ記入欄）
■修理希望のお客様追加入力項目　※修理のご希望のお客様は下の項目から選んでください。
ガラスの色
Color
※必須 ご依頼機種（該当項目複数可）※1項目以上に必ずチェックしてください。
iPhone
iPad
iPod
iPod nano
iPod classic/video
※必須 ☆修理内容（該当項目複数可） ※該当の場合は、1項目以上に必ずチェックを入れてください。
■ご来店のお客様追加入力項目　※ご来店修理・カスタムのご希望のお客様は下の項目から選んでください。
ご予約日
Appointment date

ご希望時間

※同時間帯に予約が集中した場合は、ご希望に添えない場合がございます。
その場合には、担当者からご連絡させて頂きます。何卒、ご理解頂けますようお願い申し上げます。
　ご希望店舗※ご来店の場合
Shop select
■宅配便・郵送のお客様追加入力項目　※宅配便・郵送修理・カスタムのご希望のお客様は下の項目から選んでください。
郵便番号(半角)
Postal code
※郵便番号を調べる
住所(全角)
Address
ビル・建物名(全角)
Building name
[郵便での修理のお客様への重要なお知らせ]
郵便修理をご依頼されたお客様には荷物が当社に到着し、修理を開始する前に、必ずお客様にお電話にて修理内容と修理費用について説明を致します。
但し３日以上確認の連絡がとれないお客様に関しましては、修理せずに着払でご返却させて頂きます。予め、ご了承下さい。
[追加料金が発生することがある修理依頼内容]
1 iPadシリーズ及びiPod touchシリーズは、フレムに凹み・歪みがある場合、そのままでは取り付け作業が出来ない為、凹みの緩和作業が必要となり、別途料金がかかることがございます。

2 iPhoneシリーズ及びiPod touchシリーズは、「ガラスの破損のみ」でご依頼の場合でも破損が激しく液晶破損が見受けられる場合は液晶とガラスの交換が必要となりまり、液晶料金が追加されます。
又、ガラスのみの交換の際、修理の工程上、液晶に少し傷が付く場合がございます。 ご了承下さい。

メールでお申し込みを行う場合には、下記のフォームに必要な情報をご記入の上、
　　「送信する」ボタンをクリックし、送信してください。
　　　※この場合、PDFファイルの作成は必要ありません。
メールではなく、ご依頼機と一緒にお申し込み書をご発送の方は、下記のフォームには記入せず、
　　　下の「修理依頼書ダウンロード」リンクから直接お申込書を印刷し、必要な情報をご記入の上、
　　　ご依頼機と一緒にお送りください。
　　　※この場合、メール送信フォームの作成は必要ありません。

 
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